Cirugía - Traumatismo torácico

TRAUMATISMO DE TÓRAX

El trauma torácico constituye una causa significativa de mortalidad. Muchos de estos pacientes mueren después de llegar al hospital, y algunas de estas muertes pueden ser prevenidas con el diagnóstico y tratamiento adecuado y temprano.

La fisiopatología que sucede en éstas sucede por: 

• Hipoxia (por un aporte inadecuado de oxígeno a los tejidos debido a hipovolemia), 
• Hipercarbia (por alteración de la relación ventilación/perfusión y cambios en las relaciones de presión intratorácica) y 
• Acidosis metabólica (causada por la hipoperfusión de los tejidos)

Como modo de resumen para el manejo debería suceder la siguiente secuencia, en la cual se basará este escrito.

1. Revisión Primaria, los problemas de mayor riesgo deben ser corregidos)
2. Reanimación de las funciones vitales
3. Revisión secundaria detallada
4. Cuidados definitivos

I.    REVISIÓN PRIMARIA: LESIONES QUE PONEN EN PELIGRO LA VIDA

Se pone en uso el ABCD

A) Vía Aérea

La permeabilidad de la vía aérea y el intercambio de aire debe ser visto por:

• Conciencia
• Movimiento de tórax, movimiento de aire por nariz, boca o campos pulmonares
• Inspeccionando la orofaringa en busca de cuerpos extraños que pueda causar obstrucción
• Ojo con las placas en adultos mayores
• Se debe observar retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares

El reconocimiento de las lesiones se hace por los datos de obstrucción de la vía aérea superior (estridor) o un cambio evidente de la calidad de la voz (si el paciente puede hablar), y por un trauma obvio de la base del cuello con un defecto palpable en la región de la articulación esternoclavicular.

El tratamiento consiste en la establecimiento de la vía aérea permeable (preferentemente por la intubación endotraqueal). Se puede reducir fracturas, en el caso debido, en forma manual.

B) Respiración
Cuello y tórax del paciente deben ser completamente expuestos para permitir la evaluación de la respiración y de las venas del cuello, evaluados por la observación, palpación y ausculación. Muchos de los signos de hipoxia sólo se manifiestan por aumento de la frecuencia respiratoria y un cambio del ritmo respiratorio.

1. Neumotórax a tensión
• Se produce cuando ocurre la pérdida de aire en una lesión que funciona como "una válvula de una sola dirección". El aire penetra dentro de la cavidad torácica, como no sale produce colapso completo del pulmón afectado, el mediastino se desplaza y disminuye el retorno venoso y comprime el pulmón opuesto.
• Las causas más frecuentes es por ventilación mecánica (presión positiva), por trauma toráacico y fracturas muy desplazadas de la columna torácica.
• El diagnóstico es clínico y su tratamiento no debe de hacerse esperar.
• Clínica: dolor torácico, falta de aire, dificultad respiratoria, taquicardia, hipotensión, desviación de la tráquea, ausencia unilateral del MP, distensión de las venas del cuello, y tardíamente, cianosis.
• Tratamiento: descompresión inmediata, con aguja gruesa en el segundo espacio intercostal en la línea medio clavicular del hemitórax afectado. Lo convierte en neumotórax simple, requiere reevaluación.
• Tratamiento definitivo: Inserción de un tubo torácico en el quinto espacio intercostal delante de la línea medio axilar.
2. Neumotórax abierto
• Grandes defectos de la pared torácica, al permanecer abiertos. Se necesita dos tercios del diámetro de la tráquea, en cada esfuerzo respiratorio el aire pasa preferentemente a través del defecto del tórax. Afecta finalmente en la ventilación, llevando al paciente a la hipoxia y la hipercarbia.
• Tratamiento inicial: Ocluir el defecto con un vendaje estéril, cubriendo 3 de los 4 lados, para que funcione como válvula unilateral. Tan pronto como sea posible se debe colocar un tuvo torácico en un sitio lejano a la lesión.
• Tratamiento definitivo: es el cierre del defecto en la pared torácica
3. Tórax inestable
• Es un hecho anatómico en el que un segmento de la pared torácica pierde la continuidad ósea con el resto de la caja torácica, se asocia a fracturas costales múltiples afectando gravemente su movimiento normal. 
• La gravedad de la lesión en el tórax inestable está directamente relacionada con la gravedad de la lesión parenquimatosa pulmonar (contusión pulmonar)
• Algunos trabajos han demostrado que la lesión de tórax inestable per se no produce insuficiencia respiratoria, sino que cuando es asociada a lesión pulmonar y una suma de patologías asociadas..
• Clínica: La palpación de los movimientos respiratorios anormales y la crepitación proveniente de las fracturas de las costillas o cartílagos ayudan en el diagnóstico. Se puede producir una respiración paradojal (se deprime en la inspiración y se expande con la espiración)
• Exámenes como radiografía torácicas ayudan a la observación, GSA para medir función.
• Tratamiento Inicial: Incluye una ventilación adecuada, administración de oxígeno húmedo y la reanimación con líquidos endovenosos. Se ha demostrado que con sólo la tracción del área afectada con o sin administración de oxígeno es capaz de disminuir la frecuencia respiratoria y aumentar el volumen corriente.
• Tratamiento Definitivo: Reexpandir el pulmón, asegurar la oxigenación lo mejor posible, administrar cuidadosamente líquidos y analgesia para mejorar ventilación. En algunos momentos para prevenir hipoxia puede usar por cortos periodos la intubación y ventilación.
4. Hemotórax masivo: Más adelante.

C) Circulación
Se debe evaluar el pulso en su calidad, frecuencia y regularidad. También presión sanguínea y la presión de pulso. La observación del color de la piel y palpando temperatura puede revelar datos en la sospecha diagnóstica. Paciente debe estar conectado a monitor cardíaco y oxímetro de pulso.
El mecanismo frecuente es por desaceleración rápida, que el miocardio siendo susceptible puede sufrir arritmias, lo que influye en la hipoxia y acidosis. En momentos de contracciones ventriculares prematuras requiere Tratamiento inmediato de Lidocaina (1 mg/kg) en bolo, seguido por goteo (2 a 4 mg/min).

1. Hemotórax Masivo
• Acumulación rápida de más de 1500 mL de sangre o un tercio de la volemia en la cavidad torácica. Esto se ve complicado por la hipoxia.
• Causa más común por heridas penetrantes, pero también por trauma cerrado.
• Clínica: Estado de shock acompañado de ausencia del murmullo pulmonar y matidez a la percusión del hemitórax afectado.
• Tratamiento inicial: Restitución del volumen sanguíneo y simultáneamente la descompresión de la cavidad, con tubo torácico (38 French). Si se sospecha de que es masivo puede hacerse una autotransfusión.
• Toracotomía:  Algunos casos deben requerirla como al ser masivo (> 1500 mL), < 1500 mL pero sangrado continúa (200 mL/hr x 2-4hrs) y cuando paciente requiere continuar con transfusiones
2. Tamponade cardíaco
• Consiste en el llenado de sangre en el pericardio (estructura fija y fibrosa), haciendo que una pequeña cantidad de sangre (15-20 mL) pueda restringir la actividad cardíaca e interferir con el llenado.
• Causa más frecuente son las lesiones penetrantes, también las lesiones cerradas.
• Diagnóstico se realiza mediante la triada de Beck (elevación de la presión venosa, disminución de la presión arterial y ruidos cardíacos apagados). Difícil de evaluar ya que puede confundirse a que la hipovolemia sea la causante. El pulso paradójico consiste en la disminución de la presión sanguínea sistólica durante la inspiración (si el cambio es mayor a 10 mm Hg se considera. Otro asociado es el signo de Kussmaul (aumento de la presión venosa durante la inspiración). Por último la presencia de actividad eléctrica sin pulso (AEP) en ausencia de hipovolemia, o neumotórax a tensión sugiere.
• Los métodos diagnósticos incluyen evaluación sonográfica dirigida de trauma y/o pericardiocentesis.
• Se puede administrar líquidos intravenosos para elevar la presión venosa central y mejorar el gasto cardíaco en forma transitoria mientra se hacen los preparativos para la sonografía o la pericardiocentesis.
• Una vez hecho el diagnóstico, y que no responda a esfuerzos de reanimación, una periocardiocentesis por vía subxifoidea puede normalizar temporalmente el estado hemodinámico.
• Posteriormente es llevado a quirófano para una toracotomía, pericardiotomía y reparación del corazón lesionado.

II .    TORACOTOMÍA PARA REANIMACIÓN
El masaje cardíaco para un paro o una AEP es inefectiva en pacientes hipovolémico.
Las lesiones penetrantes, sin pulso, pero con actividad eléctrica miocárdica son candidatos a una toracotomía de reanimación inmediata. Continuando con la restitución del volumen intravascular, siendo esencial la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica.
En cambio las lesiones cerradas, sin pulso y con actividad eléctrica, NO son candidatas.
Como complementación a la toracotomía se puede:
    1. La evacuación de sangre del pericardio
    2. Control de una hemorragia exanguinante intratorácica
    3. Masaje cardíaco abierto
    4. Colocación de una pinza vascular en la aorta (aumenta perfusión retrograda)


III.   REVISIÓN SECUNDARIA: LESIONES TORÁCICAS QUE PONEN EN LEGIRO LA VIDA
Requiere de un examen físico completo y detallado, placa de tórax en posición de pie, GSA, monitorización con oxímetro- de pulso y ECG. Requieren de algo índice de sospecha

1. Neumotórax simple
• Resulta de la entrada de aire al espacio virtual que existe entre la pleura visceral y la parietal.
• Lesiones penetrantes como no penetrantes pueden causar esta lesión. También las fracturas y laceraciones pulmonar.
• Clínica: Sonido respiratorio está disminuido en el lado afectado y la percusión hay una hipersonoridad. La placa de tórax ayuda en el diagnóstico.
• Tratamiento: Es la colocación de un tubo torácico a nivel del cuarto o quinto espacio intercostal anterior a la línea axilar media, pudiendo conectar un sello de agua, con o sin succión.
• Evitar someterlo a anestesia general o ventilación mecánica ya que la presión positiva puede convertirlo en un neumotórax a tensión.
2. Hemotórax
• Causa más frecuente es una laceración pulmonar o ruptura de un vaso intercostal o arteria mamaria interna por trauma cerrado o penetrante.
• Tratamiento ideal: colocación de un tubo torácico de grueso calibre, luego ir evaluando la evacuación evitando que se coagule la sangre.
• Para operar hay que observar estado fisiológico del paciente y el volumen de sangre drenado por el tubo.
3. Contusión pulmonar
• Es la lesión torácica potencialmente letal más frecuente. La insuficiencia respiratoria pueed estar enmascarada y desarrollarse a través del tiempo.
• Pacientes con hipoxia significativa (PaO2 <65mmHg, aire ambiente) deben ser intubados y ventilados en la primera hora. La asociación a otras patologías aumenta la posibilidad.
• Monitoreo con oxímetro de pulso, GSA, ECG y equipo ventilatorio apropiado son necesarios.
4. Lesiones del árbol traqueobronquial
• Son raras y potencialmente fatales. En las lesiones cerradas ocurre a escasos 2 a 3 cm de la carina. Muchos fallecen en el sitio del accidente.
• Clínica: Hemoptisis, enfisema subcutáneo o neumotórax a tensión con desviación del mediastino. A veces es difícil controlar y es necesario poner más de un tubo torácico para controlas grandes fugas aéreas y expandir el pulmón.
• Se confirma con broncoscopía
• La intubación puede ser dificultosa, por distorsión anatómica por un hematoma paratraqueal, lesiones orofaríngeas asociadas o del mismo árbol.
• Tratamiento: Debe ser inmediato si están inestables, pero si logran están estables se puede diferir la operación hasta que resuelvan la inflamación aguda y el edema.
5. Lesiones cardíacas cerradas
• Puede resultar de una contusión del músculo miocárdico, ruptura de alguna cavidad cardíaca o ruptura valvular.
• Pueden quejarse de malestar en el tórax, que atribuyen a otras causas de contusión o fracturas. El diagnóstico se establece por la inspección directa
• Clínica: hipotensión, anormalidades significativa en el ECG, y anormalidades den la motilidad de la pared cardíaca.
• ECG: variable, incluso simular un infarto agudo al miocardio. Otras como: contracciones ventriculares prematuras, taquicardia sinusal inexplicable, fibrilación auricular, bloqueo de rama y cambio en segmento ST.
• Pueden haber alteraciones de las troponinas, pero no es concluyente, por lo tanto, no tiene un papel en la evaluación y en el manejo del paciente con una contusión del miocardio.
• Tienen riesgo de sufrir arritmias súbitas, por lo que deben ser monitoreados las primeras 24 hrs.
6. Ruptura traumática de la aorta
• Causa común de muerte súbita en un accidente automovilístico o en caídas de grandes alturas
• Tiende a sufrir una laceración incompleta cerca del ligamento arterioso de la aorta, y la continuidad se mantiene por una capa adventicia intacta o un hematoma contenido en el mediastino, que evita la muerte inmediata.
• Clínica: síntomas y signos específicos están generalmente ausentes. Hay que tener alto índice de sospecha con la historia.
• La radiografía puede mostrar la posibilidad de una lesión vascular mayor, tamibén se usa una arteriografía. Tomografía helicoidal
• Tratamiento: Consiste en la reparación primaria de la aorta o la resección del área traumatizada y colocación de un injerto.
7. Lesiones traumáticas del diafragma
• Es mayormente en el lado izquierdo, probablemente el hígado ayuda en esto.
• El trauma cerrado produce grandes desgarramientos radiales que llevan a la herniación.
• Si se sospecha se puede colocar un tubo nasogástrico en la cavidad torácica, si atraviesa no hay necesidad de realizar estudios especiales con medio de contraste.  En el lado derecho la radiografía muestra el diafragma derecho más elevado (puede ser único hallazgo).
• Tratamiento es su reparación directa.
8. Lesiones que atraviesan el mediastino
• El diagnóstico se realiza cuando un examen clínico cuidadoso y una radiografía de tórax revelan un orificio de entrada en uno de los hemitórax y un orificio de salida o un proyectil alojado en el hemitórax contralateral.
• La consulta quirúrgica es obligatoria.