CÁNCER PULMONAR
El cáncer pulmonar es un tumor maligno que, por lo general, se origina en el epitelio bronquial. Se produce por la irritación e inflamación crónica de este tejido por agentes externos (carcinógenos) que llegan a la mutación. Este cambio hace que crezcan rápida y descontroladamente las células generando el cáncer y pudiendo continuar así hasta la metástasis. se excluye del cáncer de pulmón metástasis provenientes de otros órganos vecinos y/o por metástasis.
Los síntomas y signos son generalmente tardíos y están relacionados con obstrucción total o parcial de la vía aérea. Los tumores periféricos son silentes hasta que alcanzan un tamaño tal que ulceran la pared de un bronquio o que comprometen la pleura.
El carcinoma pulmonar se asocia en ocasiones con manifestaciones pulmonares no relacionadas a enfermedad metastásica, existiendo una buena correlación entre el tipo histológico del tumor y el efecto sistémico producido (Sd. paraneoplásico). Estas manifestaciones son causadas por compuestos biológicos activos secretados por el tumor, tales como: amilasa, calcitonina, CEA, AFP, glicoproteínas específica B1 del embarazo y factores de crecimiento epidérmico.
Cabe destacar que el cáncer pulmonar es un gran problema de salud, cuyo grran actor principal es el tabaco como causa, que fue incrementando en años de gran estrés social.
Pequeños datos...
- En EE.UU. la tasa incidencia es de 75 por millón de habitantes.
- En Chile, la tasa de mortalidad es de 15/100.000 hbts. Mueren 1400 al año, de ellos 2/3 hombres.
Los que fuman más de 20 cigarrillos tienen 20 veces más riesgo que los no fumadores; los pasivos, doble de riesgo. Si dejan de fumar, al décimo año se igualan los riesgos con los no fumadores.
ETIOLOGÍA
El tiempo de duplicación tiene importancia pronóstica, ya que indica cuánto demora el tumor en doblar su volumen, tan así que para su manejo se debe distinguir de los "cáncer de células pequeñas" y los "no células pequeñas".
Tumores especiales:
ETIOLOGÍA
- Hábito de Fumar: progresivamente...
- Pérdida de cilios à Hiperplasia del epitelio bronquial (con aumento del N° de filas de células) à Metaplasia à Atipía celular à Carcinoma in situ à Tumor invasivo
- Riesgo ocupacional
- metalurgia, farmacéutica, minas, pinturas
- asbesto, cromo, níquel, radiaciones ionizantes, gas mostaza (que tiene 20 productos químicos)
- Polución atmosférica
- Doble riesgo en habitantes urbanos por aumento de sustancias reductoras (SO2)
- Tejido cicatricial preexistente: infrecuente
- Cicatriz en enfermos TBC.
- Susceptibilidad individual
- Herencia y predisposición familiar (con tasa bajísimas).
Histología
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%
|
Localización
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Duplicación
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Características
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Adenocarcinoma
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35
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Periférica
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183 días
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Deriva
de glándulas epiteliales bronquiales o de cicatrices
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Epidermoide
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30
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Central
|
100 días
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Carcinoma
epitelial rico en queratina y puentes Intercelulares
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Células Pequeñas
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20
|
Central
|
55 días
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Céls.
de avena (oat cells), fusiformes (oval) núcleo hipercromático, citosol con gránulos
neurosecretores
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Células Grandes
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15
|
Periférica
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92 días
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Muy
indiferenciados, con células grandes de núcleo grande
|
El tiempo de duplicación tiene importancia pronóstica, ya que indica cuánto demora el tumor en doblar su volumen, tan así que para su manejo se debe distinguir de los "cáncer de células pequeñas" y los "no células pequeñas".
Tumores especiales:
- Tumor Bronquio alveolar.
- Forma de adenocarcinoma, que crece tapizando alvéolos. Formado por células mucoproductoras bien diferenciadas que revisten espacios alveolares sin invadir estroma.
- Progresión lenta, irregular y multifocal, con mejor pronóstico que el adenocarcinoma convencional.
- Tumor de Pancoast
- Tumor generalmente epidermoide en el VÉRTICE PULMONAR
- Síntomas por compromiso del plexo braquial: trastornos sensitivos, motores, Sd. de Claude Bernard Horner.
Metástasis
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%
|
Hígado
|
30 – 60
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Suprarrenales
|
25 – 40
|
Hueso
|
25 – 40
|
Cerebro
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15 – 30
|
- Continuidad: crecimiento local
- Hematógena: a otros órganos
- Linfática: a ganglios del mediastino
- Endobronquial (endoluminal): entre lóbulos
Al tener la sospecha diagnóstica, estamos en la obligación de hacer un "estudio de extensión". Debemos ver sitios mencionados: hígado, suprarrenales, huesos y cerebro. Al pedir una radiografía, también debemos pedir un TAC de tórax con extensión a suprarrnales e hígado. Para observar huesos se hace una cintigrafía ósea y para cerebro con un scanner.
Por último vemos la histología, el grado de extensión y luego se definirá qué hacer con el paciente.
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| Procedimiento para escoger tratamiento |
- Antecedentes (alto riesgo)
- Tabaco, alcohol y drogas ilegales. Exposición a benzopirenos (contaminación urbana), exposición a asbesto, arsénico, cromo, gas mostaza, níquel, qué ocupación tiene, etc. Datos de anamnesis que se pueden obtener.
- Precoz: en la cual comúnmente hay:
- Lesión endobronquial: infección, una neumonía puede enmascarar el cáncer pulmonar. Si es fumados, hay que darle ATB (antibióticos) pero ver radiografía al mes. Atelectasia, por obstrucción y compresión. Hemoptisis (7 - 10%) alarmante, pero poco frecuente, siempre hay que estudiarlo.
- Tos: 75%, observar cambio de características e intensidad (en especial fumadores), tos persistnete y si presenta hemoptisis. Ojo con sibilancias localizadas.
- Hallazgos Rx: lo hacen por casualidad cuando hacen exámenes de rutina.
- Tardía: aquí ya las cosas aestán mal, pueden ser cualquiera de los siguientes:
- Síntomas sistémicos inespecíficos: anorexia, astenia, adinamia, CEG.
- Diseminación intratorácica:
- Pleura: derrame pleural, dolor torácico, disnea
- Pared torácica: Dolor torácico, fracturas costales patológicas, neuritis intercostal
- Ganglios mediastínicos: disfonía, voz bitonal, hemiparesia diafragmática, disfagia
- Simpático cervical: Sd. Claude Bernard Horner (ptosis, miosis, enoftalmo y anhidrosis)
- Sd. Vena Cava Superior: compresión o invasión del vaso.
- Diseminación extratorácica:
- Adenopatía supraclavicular, hepatomegalia, masas cutáneas y subcutáneas
- Fracturas óseas patológicas
- Compromiso neurológico
- Sd. Sistémicos Clásicos: se hablará enseguida. Son síndromes que se deben a la produccción de sustancias hormonales, algunos de los tumores producen hormonas y una serie de síntomas inespecíficos pero que pueden estar indicando la posibilidad de cáncer.
- Sd. Paraneoplásico, numerosos y variados
- No Endocrinos:
- Hipocratismo digital (mayor en adenocarcinoma y epidermoide)
- Compromiso general
- Vascular / Hematológico
- Tromboflebitis migratoria, endocarditis no bacteriana, CID, púrpura trombocitopénica, anemia hemolítica.
- Neurológico
- Puede preceder en años al cáncer de pulmón. 56% asociado a cáncer de células pequeñas: Neuropatías periféricas, miopatías, compromiso cerebeloso, encefalomiopatía, mielopatía necrotizante.
- Dermatológicos:
- Dermatomiositis, acantosis nigricans (hiperqueratosis de pliegues), hiperqueratosis palmo-plantar
- Osteo conectivos
- Osteoartropatía hipertrófica, acantosis nigricans, esclerodermia.
- Endocrinos, mayormente asociados a tumor de células pequeñas. Generalmente subclínico
- Hipercortisolismo; Sd. de Secreción inadecuada de ADH; Hipercalcemia; Hipergonadotrofismo; Seudo hiperparatiroidismo; Hipoglicemia (efectos similares a insulina)
21% tos, 21% hemoptisis (como precoz es sólo 7%), 16% dolor torácico, 12% disnea, compromiso del estado general.
Como cáncer central (tardío): Compromiso N. laríngeo recurrente (voz bitonal), parálisis diafragmático (compromiso del N. frénico), derrame pericárdico, Sd. Vena Cava superior.
Como cáncer periférico (tardío): Derrame pleural, dolor torácico por invasión a la pleura, Sd. de Claude Bernard Horner.
DIAGNÓSTICO Y EXÁMENES
- Radiografía de Tórax: ubicación, tamaño y bordes irregulares. Único o múltiples. Espiculado, densidades no homogeneas, también si hay complicaciones como derrames o parálisis diafragmática.
- TAC: El de mayor rendimiento, permite localización, exntensión, forma, densidad y estado de pleura e hilio. De elección para etapificación
- PET: Consiste en ingerir glucosa marcada, que detecta las zonas de metabolismo acelerado
- Fibrobroncoscopía (FBC): permite etapificación y operabilidad (inoperabilidad: compromiso carina o bronquio a menos de 2 cm de la carina, parálisis de una cuerda vocal).
- Citología de Expectoración
- Mediastinoscopía
- Punción Pulmonar percutánea (transtorácica)
- Cintigrafía
- RNM
Si hay derrame pleural, y el líquido sale negativo en 2 toracocentesis, se debe hacer videotoracoscopía
Si se sospecha metástasis, primero se debe estudiar histológicamente el nódilo sospechoso antes de operar
En pacientes con infiltración a mediastino, sin metástasis, se debe estudiar histológicamente el mediastino antes de operar (punción, mediastinoscopía)
Broncoscopía es más útil en lesiones centrales, y la punción en las periféricas
A todos los sospechosos se les debe hacer TAC
Si TAC muestra adenopatías mediastinales, se debe evaluar el mediastino, con mediastinoscopía
Para ver metástasis se usa: Mediastinoscopía (mediastino), TAC (cerebrales y abdominales), Cintigrafía ósea (huesos), mediastinoscopía (ganglios mediastinales).
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| Algoritmo a la hora de pedir exámenes complementarios |
T0
|
Sin
evidencia
|
Nx
|
No es
posible evaluar
|
|||||||||||||||
Tx
|
Detecta
células malignas en secreciones pero no está localizada
|
N0
|
Sin metástasis
ganglionar demostrables
|
|||||||||||||||
Tis
|
Carcinoma
in situ
|
N1
|
Metástasis
ganglionar peribronquial o hilar homolateral
|
|||||||||||||||
T1
|
< 3 cm.
Rodeado de parénquima
pulmonar, o
pleura visceral. Sin
evidencia
broncoscópica de invasión
|
|||||||||||||||||
N2
|
Metástasis
a ganglios mediastínicos homolaterales y subcarinales
|
|||||||||||||||||
T2
|
> 3 cm. Ó tumor cualquier tamaño
asociado a
invasión a pleura visceral,
atelectasia
o neumonitis obstructiva
que
extiende hasta la región hiliar
|
N3
|
Mtt
mediastínico contralateral hiliares contralaterales o en la región escalénica
o supraclavicular homo o contralateral.
|
|||||||||||||||
T3
|
Tumor de
cualquier tamaño con
extensión a
pleura parietal, pared
torácica
(incluye tumor de Pancoast),
diafragma,
pleura mediastínica o
pericardio
sin compromiso del corazón,
grandes
vasos, tráquea, esófago o
cuerpos
paravertebrales o tumor < 2 cm
de la
carina pero sin invadirla
|
|||||||||||||||||
Mx
|
No evaluada
|
|||||||||||||||||
M1
|
No hay
metástasis conocida
|
|||||||||||||||||
M2
|
Metástasis
a distancia especificando lugares precisos.
|
|||||||||||||||||
T4
|
Tumor de
cualquier tamaño con
invasión
del mediastino, o que afecta corazón, grandes vasos, tráquea, esófago,
cuerpos paravertebrales o carina, o presencia de derrame pleural maligno
|
|||||||||||||||||
Oculto
|
Tx
|
N0
|
M0
|
IIb
|
T2
|
N1
|
M0
|
T3
|
N2
|
M0
|
||||||||
0
|
Tis
|
N0
|
M0
|
T3
|
N0
|
M0
|
IIIb
|
Tc
|
N3
|
M0
|
||||||||
Ia
|
T1
|
N0
|
M0
|
IIIa
|
T3
|
N1
|
M0
|
T4
|
Nc
|
M0
|
||||||||
Ib
|
T2
|
N0
|
M0
|
T1
|
N2
|
M0
|
IV
|
Tc
|
Nc
|
M1
|
||||||||
IIa
|
T1
|
N1
|
M0
|
T2
|
N2
|
M0
|
||||||||||||
**Tc, cualquier T ; Nc, cualquier N
Tengo el diagnóstico, ¿ahora qué hago?
Lamentablemente el 75% de los pacientes son inoperables, ya sea por patología asociada a edad avanzada, por función pulmonar alterada, invasión mediastínica o metástasis.
Del 25% de los sometidos a exéresis quirúrgicos, cerca del 20% no es posible resecar.
Los que se logran resecar (80% restante), el 75% fallece por recurrencia local o metástasis a distancia.
Por lo tanto, sólo el 5% inicial de los pacientes diagnosticados viven a los 5 años de la cirugía.
TRATAMIENTO
Los posibles tratmientos son: radioterapia, quimioterapia, cirugía, inmunoterapia (que no ha mostrado resultados positivos), y la terpia genética que aún es experimental.
La sobrevida actual con tratamiento es 13% (hace 35 años era 7%)
Son resecables hasta el estadío IIIa, con una confición clínico-funcional compatible, y desde IIIb en adelante deben ser objeto de tratamiento paliativo (previo análisis con staff quirúrgico).
Radioterapia
Intención paliativa o curativa, en pacientes inoperables por razones médicas "no tumorales". Mejoran resecabilidad en preoperatorio del tumor de Pancoast. De elección en tumor local irresecable de CNCP, pudiendo achicar tumor a que sea resecable.
Quimioterapia
Junto a radioterapia es la base del tratamiento de la CCP. Han mejorado la sobrevida en 15 meses en enfermos con cáncer limitado a tórax, y a 7 meses en enfermedad diseminada.
Cirugía pulmonar
La mayoría de los pacientes operados muere en el mediano-largo plazo por metástasis o recidivas. Pudiendo tenerse los mejores resultados cuando al operar:
Tengo el diagnóstico, ¿ahora qué hago?
Lamentablemente el 75% de los pacientes son inoperables, ya sea por patología asociada a edad avanzada, por función pulmonar alterada, invasión mediastínica o metástasis.
Del 25% de los sometidos a exéresis quirúrgicos, cerca del 20% no es posible resecar.
Los que se logran resecar (80% restante), el 75% fallece por recurrencia local o metástasis a distancia.
Por lo tanto, sólo el 5% inicial de los pacientes diagnosticados viven a los 5 años de la cirugía.
TRATAMIENTO
Los posibles tratmientos son: radioterapia, quimioterapia, cirugía, inmunoterapia (que no ha mostrado resultados positivos), y la terpia genética que aún es experimental.
La sobrevida actual con tratamiento es 13% (hace 35 años era 7%)
Son resecables hasta el estadío IIIa, con una confición clínico-funcional compatible, y desde IIIb en adelante deben ser objeto de tratamiento paliativo (previo análisis con staff quirúrgico).
Radioterapia
Intención paliativa o curativa, en pacientes inoperables por razones médicas "no tumorales". Mejoran resecabilidad en preoperatorio del tumor de Pancoast. De elección en tumor local irresecable de CNCP, pudiendo achicar tumor a que sea resecable.
Quimioterapia
Junto a radioterapia es la base del tratamiento de la CCP. Han mejorado la sobrevida en 15 meses en enfermos con cáncer limitado a tórax, y a 7 meses en enfermedad diseminada.
Cirugía pulmonar
La mayoría de los pacientes operados muere en el mediano-largo plazo por metástasis o recidivas. Pudiendo tenerse los mejores resultados cuando al operar:
- Erradica todo el cáncer localizado
- Erradica el tumor primitivo y las metástasis ganglionares
- Erradica el tumor primitivo y la adyuvancia puede erradicar el resto
- Erradica el tumor completo y el propio organismo erradica el resto
- Selección de Pacientes
- Aspecto ético: el paciente debe tomar la decisión basado en la información real de parte del médico basado en la sobrevida, calidad de vida y riesgo de morbimortalidad operatoria
- Aspecto médico
- Si hay enfermedades graves intercurrentes (cardiovascular, nerviosas, urinarias) debe haber una evaluación en equipo.
- Según función pulmonar que de estos tenemos 4 tipos de pacientes (FP: función pulmonar; PAR: parénquima a resecar).
- Buena FP y PAR funcional, no hay contraindicación
- Buena FP y PAR no funcional, no hay contraindicación
- FP alterada y PAR no funcional, Cx anatómica, no funcional
- FP alterada y PAR funcional, Cx anatómica, no funcional
- En esta últimoa considerar alternativas de la técnica quirúrgica (resección en cuña, sementectomía y resección en manguito) y el límite de la cirugía en relación a la sobrevida y beneficios de la función pulmonar
- Evaluación de la FP preoperatoria (límites)
- VEF1 < 70%
- FEF25-75 < 1lt
- Ventilación Máx. voluntaria <55%
- PaO2 < 55 mm Hg
- PaCO2 > 45 mm Hg
- Relación vol. residual/ Cap. pulmonar total > 50%
Cáncer de células pequeñas (CCP): Tumor de crecimiento rápido y diseminación precoz, sobrevida sin tratamiento es de 3 meses y a 5 años menor del 1%. Fuera de alcance quirúrgico, salvo casos excepcionales de cánceres muy incipientes. Radioquimioterapida mejora sobrevida.
Cáncer de células no pequeñas (CNCP): Ofrece alternativa quirúrgica, que es de intención curativa cuando el tumor es resecable. "Operable": valoración de los riesgos implícitos de la operación, definido por la Función Pulmonar, Gases y Espirometría. Los "inoperables" con hipercarbia y VEF1 menos a 1l, también se de valorar la función cardíaca, renal, hepática y nutricional.
Según etapa
Etapa Ia o Ib Sobrevida 5 años mejor a 60%. Se debería poder resecar todo el tumor
Etapa II QT y RT no se han comprobado beneficiosas
Etapa IIIa Cx + QT + RT es controversial
Etapa IIIb Se puede operar de acuerdo a extensión
Etapa IV QT mejora la sobrevida y calidad
Con compromiso de la pared torácica: Si no hay derrame neoplásico, la cirugía se recomienda, sobrevida a 5 años de 12 - 40 %
Tumores de la cúpula
Cirugía recomendable en bloque, junto a RT 15 días preoperatoria (resección enb loque lóbulo + pared)
Sobrevida a CCNP a 5 años, postoperatoria
Ia: 67 %
Ib: 57 %
IIa: 55 %
IIb: 39 %
IIIa: 23 %
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